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〒番号 【ご記入例】  170-0013
ご住所 東京都豊島区東池袋4-24-23
池袋Y3ビル3F


ご希望の時間帯
7/27 午前 10:00〜12:00
7/27 午後 13:30〜15:30

第1希望
第2希望

お申し込みの可否につきませては、時間帯等のご希望を調整の上、順次、メールにて
ご連絡申し上げます。また、お問い合わせの方にもメールにてお返事を差上げます。
誠に申し訳ございませんが、しばらくお待ちくださいますようお願い申し上げます。

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1. 現在、お子さまはお一人ですか? 一人 二人 三人以上
2. お子様は知能検査を受検済みですか? 受検済み(当教室にて)
受検済み(他の場所にて)
まだ受検していない
3. 通園中の園名をおしらせいただけますか?
4. 当教室をご紹介いただいた方・お知り合いの方 ご紹介者 お知り合いの方 無し
その方のお名前を、お知らせ下さいませんか?
5. 園・塾・教室の先生からご紹介・ご案内いただいた方は下記にご記入ください。
園名・塾名・教室名は?
先生のお名前は?
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