体験受講・知能テストのお申し込み・お問い合わせ　　2022/5/26
マミーマイト教室 行き					Fax ： 03-5911-2400
＊印：体験授業・知能テストをお申込み方は、全てご記入下さい。						＊　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

＊お母さま　または 　　お父さまのお名前	よみがな
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＊現在の通園・通学先	保育園・幼稚園・小学校　（　　　 　　　区 ・ 市 ）
＊性別　＊生年月日	・男　　・女				年　　　　月　　　　日生まれ　（　　　　歳　　　ヶ月 ）
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※お電話させていただく場合に、ご都合がよろしい曜日・時間帯などがございましたら、この欄にご記入ください。
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＊ご希望クラス等＜体験授業の予定は、ホームページの「体験授業のご案内」ページをご参照下さい＞ ・０〜１歳児 ・１〜２歳児 ・２〜３歳児 ・年少児 ・年中児 ・年長児 ・年長児 入学準備 ・その他 ・小学生クラス ・小学生学力テスト ※知能テスト ・ ＊第１希望日：　　　　月　　　　日（　　　） ＊第２希望日：　　　　月　　　　日（　　　） ※知能テストをお申込みの方は、下記の必要事項もお知らせください。 　※知能テストの種別 　・田中ビネー知能検査�X　　　・知研式知能検査 　※希望の受検時間帯 　・10:00〜　　・11:30〜　　・13:30〜　　・15:00〜 　※受検の目的 　・発達確認のため　　・小学校受験/推薦入試　　・その他
※その他、ご質問、ご相談などはこちらにどうぞ