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親子模擬面接 お申し込み/お問い合わせ
お送りいただいた個人情報は、その秘密を厳守いたします 　2022/10/11
■親子模擬面接練習
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■保護者さまのお名前
■　〃　〃　よみがな
漢字→
かな→
お母さま お父さま 他
■お子さまのお名前
■　〃　〃　よみがな
■性別
漢字→
かな→
　　
　　
男　 女
■お子さまの生年月日
■　〃　〃　　年齢
■メールアドレス／携帯アドレスでも可 ※記入誤りに、ご注意ください　　
※右のアドレス返信させていただきます
■お電話番号／携帯電話で可
■〒番号 ex. 170-0013
■ご住所
ex. 東京都豊島区東池袋4-24-23
ex. 池袋Ｙ３ビル３Ｆ
〒

■7月31日（日）【終了】　　　
会場：あうるすぽっと 3階会議室
お申し込み お問い合わせ
キャンセル待ち お申込み無し
■8月28日（日）【終了】
会場：マミーマイト教室
お申し込み お問い合わせ
キャンセル待ち お申込み無し
■9月11日（日）【終了】
会場：マミーマイト教室
お申し込み お問い合わせ
キャンセル待ち お申込み無し
■10月2日（日）【終了】
会場：マミーマイト教室
お申し込み お問い合わせ
キャンセル待ち お申込み無し
■10月9日（日）【終了】
会場：マミーマイト教室
お申し込み お問い合わせ
キャンセル待ち お申込み無し
A ：10：00〜10：25 ご予約済
B ：10：30〜10：55 ご予約済
C ：11：00〜11：25 ご予約済
D ：11：30〜11：55 ご予約済
E ：12：30〜12：55 ご予約済
F ：13：00〜13：25 ご予約済
G ：13：30〜13：55 ご予約済
H ：14：15〜14：40 ご予約済
I ：14：45〜15：10 ご予約済
J ：15：15〜15：40 ご予約済
K ：15：45〜16：10 ご予約済
10/7現在
第1希望
第2希望
※キャンセル待ちのご希望も
受付けています。
ご希望の時間帯をお知らせください。
■ ご参加いただく
保護者さまのお名前
お父様→
お母様→
■ 志望校をご記入ください
・ 第1志望のご記入は必須
・ 第2・第3志望のご記入は
任意です
第1志望
第2志望
第3志望
必須
任意
任意
お申し込みの可否につきませては、時間帯等のご希望を調整の上、順次、メールにて
ご連絡申し上げます。また、お問い合わせの方にもメールにてお返事を差上げます。
誠に申し訳ございませんが、しばらくお待ちくださいますようお願い申し上げます。
■ご記入欄 　（全角400文字まで）
ご質問・ご要望などは、この欄にご記入ください。
●お手数ですが、以下のアンケートにお答えいただけませんでしょうか？
■ 1. 現在、お子さまはお一人ですか？ 一人 二人 三人以上
■ 2. お子様は知能検査を受検済みですか？
受検済み（当教室にて）
受検済み（他の場所にて）
まだ受検していない
■ 3. 通園中の園名をおしらせいただけますか？
■ 4. 当教室をご紹介くださった方・お知り合いの方
ご紹介者 お知り合いの方 無し
その方のお名前を、お知らせ下さいませんか？
■ 5. 園・塾・教室の先生からご紹介・ご案内いただいた方はご記入ください
園名・塾名・教室名は？
先生のお名前は？
アンケートは以上です。ありがとうございました。
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